I PROGRESSI TECNOLOGICI NON VENGONO APPLICATI
I cristallini artificiali di nuova generazione sono in grado di correggere tutti i difetti della vista.
Oggi l’Italia si trova all’ultimo posto in Europa rispetto all’adozione delle nuove tecnologie e delle nuove terapie.
NUOVE TECNOLOGIE PER CATARATTA E ALTRE OPERAZIONI … non disponibili in Italia !!
Più sotto trovate informazioni su:
DEGENERAZIONE MACULARE SENILE:
IL RISCHIO DIPENDE DALLA STAGIONE DI NASCITA? … l’esposizione solare della madre dei soggetti nei primi mesi di gestazione può influenzare il rischio d’insorgenza della degenerazione maculare …
La concentrazione gestazionale di vitamina D è considerata importante per lo sviluppo del sistema immunitario.
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La vista è un bene prezioso, da tutelare e salvaguardare utilizzando tecniche all’avanguardia che debbono essere accessibili a tutti. E’ quanto afferma il Presidente della Società Oftalmologica Italiana, Matteo Piovella.
A causa della difficile situazione in cui versa il nostro Sistema Sanitario le tecnologie più avanzate non sono disponibili e i progressi tecnologici che garantiscono sicurezze sempre maggiori negli ambiti delle applicazioni come nella chirurgia della cataratta non vengono applicati.
Questa, secondo Piovella (Dr. Matteo Piovella Presidente SOI), la fotografia del nostro Paese.
Molte delle novità tecnologiche, prime fra tutte i laser a femtosecondi per la chirurgia della cataratta e le lenti di nuova generazione, possono trovare applicazione in un numero di casi limitato, per i ben noti problemi finanziari che affliggono il settore pubblico dice Piovella.
Ma bisogna considerare che i cristallini artificiali di nuova generazione sono in grado di correggere tutti i difetti di vista e ciò permette di ottenere un approccio terapeutico estremamente personalizzato.
La Società Oftalmologica Italiana si sta battendo affinchè questa situazione possa risolversi ma il governo non ha alcun interesse a sostenere l’oculistica nel nostro Paese.
CONFERENZA STAMPA
16 Novembre 2016
Circolo della Stampa, Milano
Intervengono
Dr. Matteo Piovella
Presidente SOI
Prof. Teresio Avitabile
Professore Ordinario
Direttore Clinica Oculistica- Universita’ Di Catania
Segretario e Tesoriere Societa’ Oftalmologica Italiana
Prof. Stefano Gandolfi
Professore associato di Malattie dell’apparato visivo-Università di Parma
Direttore della struttura complessa Oculistica (Dipartimento Chirurgico generale e Specialistico) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Nominato dalla Società oftalmologica italiana “esperto nazionale in Glaucoma”.
TUTTI DEBBONO OTTENERE LE PIU’ AVANZATE TECNOLOGIE IN OCULISTICA
L’accesso alle cure migliori è limitato non solo dalla difficile situazione economica del nostro paese, ma anche da scelte di politica sanitaria penalizzanti per l’Oculistica. E’ quanto afferma in occasione della Giornata Mondiale della Vista, Matteo Piovella, Presidente della Società Oftalmologica Italiana, una delle associazioni scientifiche più rappresentative d’Europa e punto di riferimento per i 7 mila oculisti italiani.
La chirurgia della cataratta, rappresenta oggi l’84 per cento del totale delle attività di un centro oculistico, pubblico o privato ed è l’intervento più eseguito al mondo.
Ogni anno si conta che in Italia vengano effettuate tra i 500 e i 550 mila interventi ma a causa della difficile situazione in cui versa il nostro Sistema Sanitario le tecnologie più avanzate non sono disponibili e i progressi tecnologici che garantiscono sicurezze sempre maggiori negli ambiti delle applicazioni come nella chirurgia della cataratta non vengono applicati. Questa, secondo Piovella, la fotografia del nostro Paese.
Molte delle novità tecnologiche, prime fra tutte i laser a femtosecondi per la chirurgia della cataratta e le lenti di nuova generazione, possono trovare applicazione in un numero di casi limitato, per i ben noti problemi finanziari che affliggono il settore pubblico dice Piovella.
Ma bisogna considerare che i cristallini artificiali di nuova generazione sono in grado di correggere tutti i difetti di vista e ciò permette di ottenere un approccio terapeutico estremamente personalizzato.
La Società Oftalmologica Italiana si sta battendo affinchè questa situazione possa risolversi ma il governo non ha alcun interesse a sostenere l’oculistica nel nostro Paese.
Oggi l’Italia si trova all’ultimo posto in Europa rispetto all’adozione delle nuove tecnologie e delle nuove terapie.
Oggi, infatti, negli ospedali pubblici dare un trattamento d’avanguardia è sempre più difficile e nella maggior parte dei casi impossibile.
E vorrei ricordare che l’oculistica italiana è un’eccellenza nel mondo al pari degli Stati Uniti e del Giappone.
Da diverso tempo affermiamo che la compartecipazione alla spesa per l’intervento di cataratta possa essere una delle soluzioni per rendere il paziente e l’oculista libero di decidere sul proprio operato.
Se si aprisse un tavolo comune tra SOI e le Istituzioni molti pazienti potrebbero accedere alle tecnologie più avanzate e gli oculisti potrebbero padroneggiare con sicurezza tutte le continue innovazioni.
Il presidente Piovella ricorda infatti che i 7 mila oculisti italiani ogni giorno operano per salvare la vista agli italiani e sono a milioni le persone che ogni anno posso dire di “essere tornati” a vedere grazie alla professionalità degli oftalmologi.
DEGENERAZIONE MACULARE SENILE:
IL RISCHIO DIPENDE DALLA STAGIONE DI NASCITA?
E’ emerso che le persone oltre i 70 anni di età nate nella stagione estiva hanno un rischio maggiore di andare incontro a degenerazione maculare senile
Da uno studio epidemiologico condotto sulla popolazione italiana dal gruppo del prof. Teresio Avitabile, professore ordinario di Malattie dell’apparato visivo presso l’Università di Catania e segretario SOI, è emerso che le persone oltre i 70 anni di età nate nella stagione estiva hanno un rischio maggiore di andare incontro a degenerazione maculare senile, mentre quelle nate nei mesi invernali hanno un rischio inferiore.
La correlazione è probabilmente dovuta alla differente esposizione solare delle madri, e quindi ai diversi livelli di vitamina D, nei primi mesi di gestazione, i più importanti per lo sviluppo del sistema immunitario dell’individuo
Intervista al prof. Michele Reibaldi, Clinica Oculistica, Azienda Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania
Professor Reibaldi, che cos’è la degenerazione maculare senile?
Si tratta di una patologia che, come dice il nome, colpisce la macula, che è la regione centrale della retina.
Si distinguono due forme di malattia. La prima è la forma atrofica, o secca, in cui si manifesta un’atrofia progressiva della retina, dovuta a un processo d’invecchiamento patologico, che rende conto di oltre il 90 per cento dei casi di degenerazione maculare. La seconda è la forma neovascolare, o umida, con un’eziopatogenesi differente: dalla coroide, una lamina del bulbo oculare, si sviluppano nuovi vasi che, nel tentativo di vicariare una sofferenza ischemica, bucano letteralmente la retina.
L’esito nei due casi è una compromissione del visus nella parte centrale, e quindi un’ipovisione più o meno grave, che ha un impatto drammatico su molte attività quotidiane.
Anche i numeri sono di un certo rilievo: la degenerazione maculare senile è la principale causa d’ipovisione nella fascia di età oltre i 55-60 anni e, secondo le proiezioni, tra poco lo diventerà anche nei Paesi in via di sviluppo, in cui attualmente ha un peso ancora importante la cataratta.
Inoltre, si calcola che, con l’invecchiamento della popolazione, tra 20-30 anni potrebbe esserne colpito, con vari livelli di gravità, il 40 per cento della popolazione sopra i 65 anni.
Quali sono i fattori di rischio di questa patologia?
L’unica correlazione sicura è con l’età, anche se alcuni studi hanno evidenziato una serie di alterazioni genetiche che possono conferire al soggetto una predisposizione. L’unico altro fattore di rischio, tra l’altro modificabile, è il fumo di sigaretta: nelle persone che fumano e hanno una predisposizione genetica alla malattia, il rischio di malattia risulta molto aumentato.
E quali sono le terapie mediche per le due forme di malattia?
Mentre per la forma secca della patologia non esistono farmaci, per la forma umida vi sono tre farmaci approvati che appartengono alla categoria degli anti-VEGF: essi agiscono sulla principale proteina che stimola lo sviluppo dei nuovi vasi con l’obiettivo di farli chiudere il prima possibile, cercando di limitare i danni.
Lei è coautore di un recente studio, coordinato dal prof. Teresio Avitabile, attuale segretario della SOI, che dimostra una correlazione tra rischio d’insorgenza e mese e luogo di nascita. Com’è nato questo studio e come si è svolto?
L’idea iniziale era quella di verificare se esistessero altri fattori di rischio della malattia su cui fosse possibile intervenire con una prevenzione primaria.
Per altri tipi di malattia, è emersa una correlazione con il periodo di nascita dei soggetti: così abbiamo pensato di verificare se valesse una correlazione simile anche per la degenerazione maculare, sfruttando il fatto che l’AIFA monitora la somministrazione di farmaci per la forma umida della malattia.
Abbiamo pertanto chiesto all’Agenzia di fornirci un database dettagliato riguardante date e luoghi di nascita di tutta la popolazione italiana di età superiore a 70 anni che fa uso di questi farmaci. Il gruppo di controllo era rappresentato da oltre un milione di persone sane nate nello stesso periodo.
E quali sono stati i risultati?
Dal confronto dei dati relativi alla popolazione malata con quelli della popolazione sana, è emerso un differente rischio di malattia legato non tanto al mese di nascita, ma piuttosto alla stagione: le persone nate nel periodo estivo hanno un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale, mentre quelle nate nel periodo invernale hanno un rischio inferiore: la differenza è dell’ordine del 3-4 per cento, e la correlazione è particolarmente forte nelle donne, probabilmente a causa di fattori genetici e ormonali.
Avete anche formulato delle ipotesi sui possibili fattori che sono alla base di questa correlazione?
P
remesso che si tratta di una speculazione, perché ovviamente lo studio non può fornire indicazioni a riguardo, riteniamo che il fattore più importante sia la vitamina D, la cui sintesi cutanea, com’è noto, è legata all’esposizione al sole, che a sua volta dipende dalla stagione.
Il risultato è quindi coerente con quello di altri studi che correlano i livelli di vitamina D con il rischio di malattia?
Direi di sì, anche se gli studi condotti finora studi avevano lo scopo di verificare un’eventuale influenza della vitamina D, assunta o sintetizzata dalla pelle per l’esposizione solare, durante la vita del soggetto: nel nostro caso invece il risultato indica che l’esposizione solare della madre dei soggetti nei primi mesi di gestazione può influenzare il rischio d’insorgenza della degenerazione maculare circa 60 anni dopo. Si tratta di un concetto molto forte e molto suggestivo, che merita ulteriori studi e solleva un quesito fondamentale: possiamo fare qualcosa in quei mesi in termini di prevenzione? Chiaramente si tratta di una questione aperta, a cui non è facile dare risposta.
Il tipo di correlazione con il mese o la stagione di nascita del soggetto si riscontra in altre patologie, anche al di fuori del campo oculistico?
Sì, diverse patologie tra cui il diabete di tipo 1, la sclerosi multipla e l’artrite reumatoide – quindi malattie di tipo autoimmune – hanno evidenziato un’associazione abbastanza simile.
Teniamo presente che anche nella degenerazione maculare senile l’autoimmunità ha un ruolo rilevante, e che molti studi hanno sottolineato che il primo trimestre di gravidanza è il più importante per la formazione del sistema immunitario.
STUDIO
Associazione tra degenerazione maculare legata all’età di tipo neovascolare e mese e stagione di nascita in Italia
Abstract
Allo scopo di studiare la possibile influenza della stagione e del mese di nascita sul rischio di sviluppare una degenerazione maculare legata all’età di tipo neovascolare (n-AMD) in Italia, sono stati valutati il mese di nascita e il sesso di tutti i pazienti presenti nel registro di monitoraggio degli Anti-VEGF della Agenzia italiana del Farmaco, nati nel 1925-1944, che hanno ricevuto iniezioni intravitreali di anti-VEGF per n-AMD tra il 1 gennaio 2013 e il 29 luglio 2015. I dati riguardanti il numero dei nati in Italia per mese, nell’ intervallo 1925-1944, sono stati estratti dai dati ISTAT e sono stati utilizzati per calcolare il numero atteso di persone che avrebbe poi sviluppato una n-AMD. Nel complesso, tra il 1925 e il 1944, sono nati 45.845 pazienti (19.207 uomini e 26.638 donne) trattati con anti-VEGF intravitreali per n-AMD; negli stessi anni, sono nati in Italia 20.140.426 persone (10.334.262 maschi, 9.806.164 femmine). Se si confronta il numero osservato di casi di AMD con il numero previsto di casi di AMD in ogni stagione, abbiamo rilevato che il rischio specifico per stagione, rispetto alle altre 3 stagioni, è stata del 2,5% più elevato per quelli nati in estate (OR = 1.03, dopo correzione di Bonferroni P = 0.008) e il 3% in meno per i nati in inverno (OR = 0.96, dopo correzione di Bonferroni P = 0,0004). Futuri studi dovranno individuare i fattori che causano tali variazioni.
Introduzione
la degenerazione maculare legata all’età (AMD), è una malattia cronica progressiva della retina centrale, ed è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo [1]. La prevalenza di AMD è destinato ad aumentare a causa dell’aumento esponenziale della popolazione in età anziana, ed il numero previsto di persone con AMD nel 2040 è di circa 288 milioni [2] . Pertanto, l’ AMD sarà una grande sfida medica e socio-economico in tutto il mondo in i prossimi anni.
La patogenesi esatta della malattia è ancora poco conosciuta. E ‘generalmente accettato che AMD sia il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali [3].
Sono stati descritti diversi fattori di rischio coinvolti nella patogenesi dell’ AMD, tra cui la predisposizione genetica, l’età e altri fattori modificabili come il fumo, la luce e l’ esposizione ai raggi ultravioletti (UV), fattori dietetici, e l’ipertensione, che possono influenzare i meccanismi molecolari o processi cellulari coinvolti nello sviluppo della malattia.
E ‘ben noto che la prevalenza e l’incidenza di molte malattie sono legate al mese o della stagione di nascita [4-8] .
Vi è una crescente evidenza che i fattori ambientali pre-natali e dei primi anni di vita post-natale possono avere un effetto sullo sviluppo di diverse malattie più avanti in età adulta.
Secondo il ” ipotesi delle origini fetali “, la suscettibilità a molte malattie croniche è determinato in utero e ha un effetto duraturo sul processo della malattia [9].
Nessuno studio ha indagato se vi sia una associazione tra la stagione di nascita e il rischio di sviluppare una AMD. Scopo di questo studio è stato quello di esaminare se il la stagione o il mese di nascita siano correlati l rischio di sviluppare una AMD neovascolare in Italia.
Metodi
In questo studio, sono stati inclusi tutti i pazienti registrati nel registri AIFA che avevano ricevuto iniezioni intravitreali di anti-VEGF per AMD neovascolare tra il 1 gennaio 2013 e 29 luglio 2015. Il sistema controlla il processo di registrazione in tutto il paese e il caricamento dei dati clinici, e consente l’accesso ai dati su rimborso da parte dell’Ufficio Nazionale del Servizio Sanitario [36,37].
Sono stati inclusi solo i pazienti nati in Italia. Nel database AIFA per ogni paziente erano forniti anno e mese di nascita, regione di nascita e sesso. Non sono stati forniti altri parametri che permettessero l’identificazione personale (come ad esempio la città o la data di nascita, o le iniziali dei pazienti). I farmaci utilizzati per le iniezioni intravitreali di anti-VEGF registrati nel registro AIFA inclusi in questo studio erano pegaptanib sodico (Macugen), bevacizumab (Avastin), ranibizumab ( Lucentis), e aflibercept (Eylea).
per garantire un campione di dimensioni sufficienti nei i 12 mesi, sono stati inclusi nell’analisi solo gli anni consecutivi in cui vi fossero almeno 1000 individui trattati. Per gli stessi anni, sono stati rilevati dagli annali dell’Istituto Nazionale Italiano di Statistica (ISTAT) il numero di tutte le nascite in Italia, ed in particolari i dati su mese di nascita, sesso e regione di nascita. Questi dati sono stati utilizzati per calcolare il numero atteso di nascite di persone che avrebbe poi sviluppato AMD.
Analisi statistica
E’ stato calcolato Il tasso di incidenza di AMD per 100.000 abitanti all’anno. è stata confrontata la distribuzione stagionale di nascita tra la popolazione di studio (AMD) e la corrispondente popolazione italiana. Abbiamo confrontato il numero osservato di casi di AMD con il numero atteso di casi di AMD in ogni stagione, e abbiamo analizzato il rischio specifico di ciascuna stagione rispetto alle altre 3 stagioni valutando con gli odds ratio (OR) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC) mediante il test chi-quadrato. I valori significativi (p<0.05) per una stagione sono stati corretti per i 4 confronti con la correzione di Bonferroni.
Una analisi simile è stata effettuata in ogni mese, confrontando il numero dei casi osservato con quello dei casi attesi, valutando gli odds ratio con il test chi-quadrato (χ2), e correggendo i valori significativi per i 12 mesi con la correzione di Bonferroni.
È stata eseguita una analisi dei sottogruppi per le donne e gli uomini.
L’ intervallo di confidenza al 95% per descrivere la variazione del numero di eventi durante un periodo di tempo è stato calcolato mediante la distribuzione di Poisson.
Risultati
Complessivamente, dal 1 gennaio 2013 al 29 luglio 2015, 60.818 pazienti avevano ricevuto iniezioni intravitreali di anti-VEGF per AMD neovascolare. Gli anni consecutivi in cui erano presenti almeno 1000 individui trattati erano quelli compresi tra il 1925 e il 1944 (incluso). In totale, sono stati trattati totale di 46,826 pazienti nati in questi anni; dopo aver escluso 981 pazienti nati fuori d’Italia, è stato ottenuto un campione finale di 45.845 pazienti (19.207 uomini e 26.638 donne) nati in Italia e trattati con anti-VEGF intravitreale per AMD neovascolare.
Negli stessi anni (intervallo tra il 1925 e il 1944 incluso) sono nati in Italia 20.140.426 soggetti (10.334.262 maschi e 9.806.164 femmine).
La Figura 1 mostra i casi osservati e i casi attesi di AMD per mese. Nell’analisi del rischio specifico stagione, abbiamo confrontato il numero di persone con AMD nate in ogni stagione con quella della popolazione generale. Il rischio di AMD è stato superiore del 2,5% per i nati nel periodo estivo (OR = 1.03;[95% CI,1.01–1.06]; χ2 = 3.057, P = 0.002; Bonferroni P = 0.008) e il 3% in meno per i nati in inverno (OR=0.96 ([95% CI, 0.94–0.98]; χ2 4.03, P = 0.0001; Bonferroni P = 0.0004) (Tabella 1 e Figura 2)..
Quando abbiamo preso in considerazione il mese di nascita, il rischio di AMD è stato inferiore del 5,9% per i nati nel mese di gennaio (OR=0.93 [95% CI,0.91–0.96);χ2 = 4.20, P = 0.0001, Bonferroni P = 0.0012) (Tabella 2 e Fig. 3) .
I risultati dell’analisi sottogruppo sono riportati nelle tabelle 1 e 2, e Figure 4 e 5.
Nelle donne, il rischio di AMD era superiore del 2,9% per le nate in estate (OR=1.04 [95% CI,1.01–1.07);χ2 = 2.68, P = 0.006, Bonferroni P = 0.024) e del 3,2% inferiore per le nate in inverno (OR=0.95 [95% CI,0.93–0.98);χ2 = 3.29, P = 0.001, Bonferroni P = 0.004). Nelle donne, dopo la correzione di Bonferroni, non è stata rilavato un effetto significativo del mese di nascita. Negli uomini, non è stato rilevato un effetto significativo tra le stagioni o mesi.
Discussione
In questo studio, abbiamo analizzato il mese di nascita dei pazienti con AMD neovascolare nati in Italia negli anni 1925 al 1944, e trattati con iniezioni intravitreali di anti-VEGF. Abbiamo trovato una variazione stagionale: il numero di persone che hanno sviluppato AMD è stata superiore al previsto in estate, e più bassa in inverno.
Relazione mese di nascita con altre malattie
Molte malattie presentano un effetto di del mese o dell’ anno di nascita sulla incidenza.
Ad esempio, una meta-analisi di pazienti con sclerosi multipla ha mostrato un rischio più elevato nei pazienti nati in aprile e maggio e il rischio più basso in coloro che sono nati nel mese di ottobre e novembre, ed un rapporto tra rischio e latitudine [6]. Stesso trend è stato riportato per alcune malattie immuno-mediate. Un ampio studio su pazienti con diabete di tipo 1 negli Stati Uniti ha mostrato che la percentuale relativa di nascite osservate vs quelle attese era stato inferiore da novembre a febbraio e più elevato in Aprile-luglio. Questo effetto è stato visto sia in uomini che in donne, ma era evidente solo nelle regioni alle latitudini settentrionali, che hanno suggerito un ruolo di fattori legati alla latitudine geografica come l’irraggiamento solare [5]. Uno studio nazionale nel Regno Unito ha mostrato che la distribuzione di nascite di pazienti che avevano una malattia immunomediata (sclerosi multipla, artrite reumatoide, colite ulcerosa, o lupus eritematoso sistemico) era significativamente differente da quello della popolazione generale.
Il picco delle nascite per chi sviluppava una di queste malattie era ad aprile e il valore più basso era ad ottobre, e il rischio era correlato inversamente con l’esposizione UVB nel secondo trimestre e con lo stato di vitamina D al terzo trimestre [7].
Possibili fattori coinvolti
Sono stati proposti diversi fattori stagionali che agiscono durante la gravidanza e il periodo perinatale per spiegare questi dati, comprese le infezioni, fattori dietetici (per esempio, a basso apporto di antiossidanti in inverno), e la carenza di vitamina D per mancanza di esposizione al sole durante la gravidanza. E’ possibile una interazione tra i diversi fattori coinvolti.
L’ aumento della concentrazione sierica di vitamina D è associata ad un ridotto rischio di sclerosi multipla [10,11], e la supplementazione di vitamina D durante il primo anno di vita è associato ad un ridotto rischio di diabete tipo 1 [12].
La forma biologicamente attiva della vitamina D viene generato nella pelle durante l’esposizione al raggi UV dalla luce del sole, ed i suoi livelli seguono una tendenza stagionale. Nei paesi del nord, in inverno, una ipovitaminosi è legata alla ridotta esposizione solare e viene compensata da una riduzione della pigmentazione della pelle. In giovani donne in Italia, la concentrazione sierica di Vit D in estate è doppia che in inverno (120 nmol / l nel luglio vs 60 nmol / l in febbraio) [14]. Se il terzo trimestre di gravidanza, quando è richiesta una maggiore quantità di vitamina D, si verifica a fine inverno-primavera, la donna può non essere in grado di soddisfare la crescente esigenza di vit. D. I neonati possono avere un livello di vitamina D inferiori alle madri. In Italia, una carenza di vitamina D (valori di 25 (OH) D inferiori a 25 nmol / l) è stato trovato nel 18% dei neo-mamme e nel 38% dei loro neonati [18].
La concentrazione gestazionale di vitamina D è considerata importante per lo sviluppo del sistema immunitario. La forma attiva della vitamina D agisce come un immunomodulatore spostando la popolazione di cellule T verso i Thelper 2 (Th2) noninfiammatori e le T-regulatory cells, inibendo la proliferazione delle cellule T, e sopprimendo la trascrizione di geni codificanti chiave citochine proinfiammatorie Th1, come l’interferone e interleuchine 17 e 21 [19].
La carenza di vitamina D durate la vita intrauterina ha un effetto significativo sul sistema immunitario in via di sviluppo, e geni associati con la sclerosi multipla, l’artrite reumatoide, la malattia di Crohn, lupus eritematoso sistemico, e il diabete di tipo 1 sono significativamente arricchito di recettori per la vitamina D [20-22 ]. L’effetto combinato di carenza di vitamina D, la variazione genetica, e l’esposizione ad altri agenti ambientali può causare malattia in alcuni modelli animali.
La vitamina D è coinvolta nella patogenesi della DMLE neovascolare, e una correlazione significativa è stata riportata tra livello di vitamina D nel plasma ridotto e la prevalenza di AMD [26-29] . A recente meta-analisi ha riportato una correlazione tra latitudine, l’insolazione, e la incidenza di grave AMD; maggiore incidenza è stata rilevata in luoghi con basso irradiamento solare (insolazione <3kWh / m2 / giorno) rispetto a quelli con alto irraggiamento (insolazione > 3 kWh / m2 / giorno) (p <0,001) [30].
Variazioni stagionali della funzione immunitaria sono mediati dalla melatonina che ha una azione proinfiammatoria [31]; essa aumenta il rilascio di citochine Th1 [32], ed, insieme a ad altri ormoni, come gli steroidi, modula la funzione immunitaria [31]. Queste alterazioni durante la maturazione del sistema immunitario possono predisporre alcuni individui a un aumento del rischio per alcune malattie più tardi nella vita.
Un effetto del mese di nascita è stato segnalato anche per altre condizioni oculari come la miopia. In Israele è stato rilevato un aumento dei tassi di miopia moderata e grave nelle persone nate in estate, e tassi più bassi di quelli nati in inverno (9% e 8,5%, e del 2,2% e 2,7%, rispettivamente. Queste differenze sono correlato a quello numero di ore di luce, ed è stato supposto sia da mettere in relazione al livello di melatonina (più alta in giugno e più bassa in dicembre) o uno squilibrio del rapporto melatonina-dopamina (la dopamina è più alta nei nati in novembre- dicembre e più bassa nei nati in maggio- giugno. [33].
Nel Regno Unito hanno riportato un aumento del tasso di grave miopia nei nati in estate-autunno (+4,1%) ed una sua riduzione in quelli nati in inverno-primavera (-3,6%), senza correlazione con il numero di ore di luce; ciò indicherebbe l’ influenza di altri fattori relativi alla stagione, come ad esempio l’associazione tra la stagione di nascita e peso alla nascita [34].
in questo studio, allo scopo di evitare possibili bias legati ad una specifica regione o ad un anno, sono stati inclusi pazienti nati in tutta Italia nel corso periodo di 20 anni (1925-1944).
Tuttavia numerosi altri fattori, quali fattori ambientali come fattori meteorologici, esposizione quotidiana alla luce solare, inquinamento atmosferico e alimentare, così come i fattori comportamentali, tra cui abitudini alimentari e livelli di attività fisica. fattori personali, come il fumo, la residenza urbana o rurale, le abitudini alimentari, e la migrazione (dentro o fuori l’Italia) potrebbero aver causato diversi livelli di esposizione ai fattori di rischio e l’effetto sullo sviluppo di AMD neovascolare.
In conclusione, questo studio dimostra che vi è variazione stagionale del rischio di sviluppo di AMD neovascolare in Italia. I fattori che causano tali modifiche devono essere determinati.
STRABISMO: UNA CONDIZIONE IN AUMENTO TRA GLI ADULTI
Lo strabismo è una sindrome che, nell’età adulta, è associata a diverse condizioni patologiche. Alcune di esse, quali il diabete, le deformazioni arterovenose e le malattie della tiroide, sono in costante aumento nel mondo occidentale. L’oftalmologo ha il compito di porre una corretta diagnosi in collaborazione con i colleghi di altre specialità, e infine di intervenire chirurgicamente, risolvendo il problema nella gran parte dei casi. La correzione chirurgica dello strabismo dev’essere considerata un intervento non estetico ma ricostruttivo, che ridà agli occhi la capacità di funzionare insieme e restituisce al paziente la sua integrità psicosociale
Intervista al prof. Emilio Campos
Direttore dell’Unità Operativa di Oftalmologia a Direzione Universitaria, Ospedale Sant’Orsola Malpighi, Bologna
Professore di Malattie dell’Apparato visivo presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna
Direttore della Scuola di Specializzazione in Oftalmologia, Università di Bologna
Professor Campos, iniziamo col delineare il quadro complessivo: che cosa s’intende per strabismo e in quali forme si può presentare?
Per strabismo s’intende la deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione: in parole semplici, è una condizione in cui gli occhi non sono paralleli e di conseguenza non riescono a funzionare assieme. A seconda delle cause, si distinguono due tipi di strabismo: quello concomitante e quello incomitante, o non concomitante. Lo strabismo concomitante, più frequente nell’età infantile, è dovuto al fatto che i centri cerebrali che coordinano il movimento degli occhi non funzionano, e pertanto gli occhi non riescono a stare dritti. Lo strabismo non concomitante, tipico invece degli adulti, è dovuto al malfunzionamento di un nervo o di un muscolo, spesso in conseguenza di altre condizioni patologiche.
E com’è la vista delle persone con strabismo nei due casi?
Il problema dello strabismo infantile è che quando i due occhi non lavorano insieme l’immagine di quello storto viene cancellata dal cervello: di conseguenza, il bambino non solo perde la capacità di usare gli occhi assieme, ma l’occhio storto s’“impigrisce” e diventa ambliope. Nel caso dello strabismo negli adulti, il paziente vede doppio non appena storce l’occhio, e quindi soffre di un enorme disagio, finché il lo strabismo per qualche motivo si risolve, o il paziente viene operato.
Quali condizioni patologiche possono essere all’origine dello strabismo?
Anche nell’infanzia, lo strabismo può dovuto all’insorgenza di qualche altra malattia: l’occhio non vede e per questo si storta. Una di queste condizioni è il retinoblastoma. Lo strabismo è il primo segno che consente di arrivare alla diagnosi di questo tumore maligno: la situazione tipica è che i genitori si accorgono dell’occhio storto del figlio lo portano dal pediatra, che successivamente lo invia all’oculista, consentendo di salvare la vita al piccolo. Nel caso degli adulti, il deficit del nervo può essere dovuto a un trauma, a un tumore, a una malattia cardiocircolatoria – tipicamente l’ipertensione arteriosa –, al diabete o anche a una malattia degenerativa del sistema nervoso, come la sclerosi multipla. Si segnalano poi sempre più casi di strabismi secondari a un cattivo funzionamento della tiroide, non solo per ipertiroidismo, nel caso dei pazienti affetti da morbo di Basedow, riconoscibile perché provoca anche esoftalmo, cioè la sporgenza degli occhi, ma anche per deficit di funzionamento della tiroide, una condizione sempre più comune nel mondo occidentale.
Possiamo poi citare il torcicollo oculare, una condizione in cui il paziente, per compensare il cattivo funzionamento dei muscoli, tende a tenere la testa in una posizione viziata allo scopo di non vedere doppio. Sarebbe perciò un errore considerare questo torcicollo come un problema ortopedico: chiudendo uno dei due occhi il paziente immediatamente raddrizza la testa.
Ci sono infine strabismi nell’età adulta che sono conseguenza della miopia elevata, associata a una forma degli occhi fortemente allungata, che non consente ai muscoli di muoversi correttamente.
Le condizioni patologiche che possono portare allo strabismo dunque sono molte. Ma quanto sono diffuse?
Proprio perché lo strabismo è causato da condizioni sottostanti, è difficile fare una valutazione statistica della sua incidenza. Si può stimare tuttavia che nell’infanzia nel soffra l’1-2 per cento della popolazione. Nell’età adulta le percentuali variano, ma sono in continuo aumento, come ho già accennato, per il diffondersi di condizioni in passato meno frequenti, come i tumori cerebrali, anche benigni, le deformazioni arterovenose e gli aneurismi cerebrali, che si associano sempre a strabismo.
Veniamo alla gestione clinica delle diverse forme di strabismo: come s’interviene?
Il primo passo consiste chiaramente nel porre una corretta diagnosi, cosa che può essere fatta avvalendosi della collaborazione del medico di medicina generale, del cardiologo o del neurologo, per individuare la condizione patologica che ha portato allo strabismo. Per correggere lo strabismo, può essere sufficiente l’intervento dell’ortottista; è il caso degli strabismi concomitanti dovuti al fatto che il paziente è ipermetrope ha quindi un problema di messa a fuoco delle immagini: il soggetto quindi tenta di aumentare il poter del suo cristallino, cioè di “accomodare”, e alla lunga storce gli occhi. Quindi la prescrizione precoce degli occhiali correttivi dell’ipermetropia elimina lo strabismo.
E per quanto riguarda le altre forme?
Le altre forme necessitano di trattamento chirurgico, che si applica sia allo strabismo concomitante che a quello non concomitante sui muscoli oculari: in sostanza, vengono spostate le inserzioni dei muscoli sull’occhio e accorciati i muscoli, mentre in caso di mancata funzione di uno dei muscoli si cerca di ovviare al problema coinvolgendo in un’azione vicariante i muscoli funzionanti. Gli interventi per strabismo si effettuano in genere in anestesia generale e richiedono una scarsa cura dopo l’intervento: il paziente viene immediatamente dimesso senza benda sugli occhi. Complessivamente, nel 98 per cento dei casi lo strabismo è operabile con vantaggi funzionali per il paziente. Vorrei sottolineare che la correzione chirurgica dello strabismo dev’essere considerata non un intervento estetico, ma ricostruttivo: esso infatti ridà la capacità agli occhi di funzionare insieme e restituisce al paziente la sua integrità psicosociale.
GLAUCOMA
DIAGNOSI SEMPRE PIÙ ACCURATE E NUOVE TERAPIE PER UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA MALATTIA
Le tecnologie sempre più efficaci e facili da utilizzare consentono di porre la diagnosi di glaucoma in fase precoce, purché siano associate all’esperienza clinica dello specialista. In tema di trattamento, si stanno affermando nuovi interventi chirurgici mini-invasivi, mentre sono all’orizzonte nuove prostaglandine a rilascio prolungato da somministrare ogni sei mesi
Intervista al Prof. Stefano Gandolfi
Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo dell’Università degli studi di Parma
Direttore della struttura complessa Oculistica (Dipartimento Chirurgico generale e Specialistico) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Nominato dalla Società oftalmologica italiana “esperto nazionale in Glaucoma”.
Professor Gandolfi, iniziamo con l’inquadrare il glaucoma nelle sue diverse forme.
Certamente. Esistono due forme di glaucoma, che possono essere considerate malattie diverse: differiscono infatti per eziologia, fattori di rischio ed epidemiologia. La prima forma si definisce glaucoma cronico, o ad angolo aperto, e ha un andamento lento; la seconda è il glaucoma ad angolo stretto o chiuso, che può complicarsi in un glaucoma acuto. Il glaucoma ad angolo aperto è una malattia multifattoriale: il principale fattore di rischio è la pressione intraoculare, ma il danno al nervo ottico dipende da tanti altri fattori che determinano la maggiore o minore resistenza dell’occhio alla pressione. La diagnosi viene fatta in primo luogo analizzando la struttura anatomica del nervo ottico, mediante l’osservazione del fondo oculare, durante la visita oculistica routinaria, e in secondo luogo misurando la funzionalità stessa del nervo, analizzando il campo visivo. si procede al trattamento quando si manifestano i primi segni di malattia, per evitare che il nervo ottico si logori al punto tale da produrre un handicap visivo.
E nel caso invece del glaucoma ad angolo stretto?
Nel caso del glaucoma ad angolo stretto si mettono in atto alcune misure di prevenzione dell’attacco acuto nelle persone che sembrano a rischio durante la visita oculistica routinaria, osservando la parte anteriore dell’occhio. In entrambi i casi, le nuove metodiche consentono di fare una diagnosi molto precoce.
Quali sono le novità in campo diagnostico?
Novità in senso assoluto non ce ne sono. La diagnosi però è migliorata grazie all’uso sempre più consolidato e diffuso della metodica nota come tomografia a coerenza ottica (CCT) applicata allo studio del nervo ottico. Questa tecnologia è non solo sempre più sensibile e sofisticata, ma anche sempre più facile da utilizzare. Per questo il suo utilizzo sta diventando routinario e permette di porre diagnosi molto affidabili, anche se c’è un rovescio della medaglia.
E qual è?
Paradossalmente, negli ultimi anni è emerso un nuovo tipo di malattia chiamata red flag disease, cioè “malattia da bollino rosso”. Si tratta sostanzialmente di una certa tendenza a produrre falsi positivi, perché la macchina segnala che i parametri misurati dell’occhio escono dai limiti della normalità; ma questo non significa che ci sia malattia. In altre parole: la macchina ti aiuta a misurare ma non ti aiuta a interpretare il significato della misura. Tutto ciò ha un riflesso molto importante, perché ripropone la centralità della figura del medico, che deve personalizzare le cure, adattandole alle caratteristiche del paziente che ha di fronte: più c’è tecnologia, più serve l’esperienza.Sempre in tema di novità in campo diagnostico, possiamo citare le lenti a contatto, ancora in fase di sperimentazione, che consentono di effettuare una misurazione della pressione oculare nell’arco di 24 ore, un po’ come avviene con l’holter pressorio per l’ipertensione arteriosa. Il problema è che dopo anni di studio, non sappiamo ancora come interpretare la variazione della pressione oculare durante la giornata.
E in tema di trattamento, quali sono le novità?
In tema di trattamento medico, sono in fase di registrazione in Europa – e quindi saranno disponibili a breve – nuovi farmaci che agiscono sulla struttura che si ammala, il trabecolato, che si può immaginare come un tubo di scarico, o una grondaia. Dai dati preliminari che sono stati divulgati, si tratta di farmaci efficaci, che però non cambieranno di molto la storia del trattamento del glaucoma. Ben più promettente è un nuovo farmaco a lento rilascio, già in fase III di sperimentazione, che consentirà di ovviare ai problemi di autosomministrazione del collirio. Si tratta di una prostaglandina molto potente che viene incanulata dal medico nella parte anteriore dell’occhio e che agisce per sei mesi, nei quali il paziente non deve fare nulla: il miglioramento per la cura del glaucoma in questo caso è notevole.
E sul fronte dei neuroprotettori?
Per quanto riguarda questi farmaci siamo un po’ al palo, ci sono diversi protocolli in corso, ma di novità non ce ne sono.
E in campo chirurgico?
In questo campo sono disponibili nuove tecniche chirurgiche molto poco invasive, note anche con l’acronimo MIGS (mini-invasive glaucoma surgery). Esse prevedono l’impianto di piccoli stent all’interno della parete dell’occhio con l’obiettivo di ripristinare le vie di scarico normali dell’umor acqueo, ma senza farlo filtrare fuori dall’occhio, come avviene nella chirurgia tradizionale. Per capire di che cosa si tratta, il paragone utile è quello della cardiologia interventistica: se la coronaria è stretta si impianta uno stent, se è chiusa si applica un bypass. Nel caso del glaucoma è un po’ la stessa situazione: tradizionalmente sono sempre stati fatti dei bypass utilizzando le tecniche cosiddette filtranti, saltando l’ostacolo interno all’occhio e portando il liquido all’esterno. Con queste nuove chirurgie, invece, si cerca di allargare il sistema di scarico che è all’interno dell’occhio. È un approccio strategico, ma occorre dire che, per ora, nessuna di queste tecniche è in grado di sostituire le tecniche filtranti tradizionali. Il vantaggio è che sono enormemente più sicure: paradossalmente, potranno entrare in competizione non con la chirurgia tradizionale, ma con il collirio. Quindi, in futuro, invece di prescrivere due colliri, se ne potrà prescrivere uno solo, ma associato alla chirurgia. E sarà un’opzione terapeutica da offrire al paziente in una fase molto più precoce: questo è un cambiamento di paradigma.
Proprio di recente sono stati presentati i risultati dello studio EAGLE, che cosa ci può dire in proposito?
Sì, in effetti se ne è parlato a Praga, durante il Congresso della Società europea del glaucoma: il trial ha dimostrato che in soggetti che hanno un glaucoma cronico da chiusura d’angolo e che sono a rischio di glaucoma acuto, togliere cristallino trasparente è più efficace che intervenire con l’iridotomia, cioè praticando un forellino nell’iride che fa da bypass per l’umor acqueo. Si tratta di un risultato positivo, che tuttavia è soltanto un’ulteriore conferma di dati che già conoscevamo, poiché la sostituzione del cristallino trasparente è una pratica consolidata già da tempo.
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RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE IN MEDICINA:
UN GRANDE SUCCESSO DELLA SOCIETA’ OFTALMOLOGICA ITALIANA
La lunga, determinata e incessante azione di SOI sul tema della responsabilità professionale in medicina, premia gli sforzi effettuati in questi anni.
La Commissione Sanità del Senato licenzia un testo contenente le modifiche auspicate da SOI.
La Commissione Sanità del Senato, in linea con quanto evidenziato e richiesto da SOI nel corso della recente audizione tenutasi presso la stessa Commissione ha approvato oggi l’emendamento 15.5, che migliora la portata della norma sopprimendo la frase “implicanti la valutazione di problemi tecnici complessi” dal primo comma dell’art. 15 del DDL sulla responsabilità sanitaria, inerente la limitazione da parte del giudice di inserire nel Collegio dei Periti, esperti della materia, limitatamente ai soli casi giudicati complessi. Con la nuova formulazione viene estesa a tutti i giudizi la necessità di istituire un Collegio dei Periti completo di persona esperta della materia e nel caso specifico di asserita responsabilità dell’oculista di un medico oculista.E’ stato un lavoro importante, eseguito con estrema professionalità e con molto impegno. Il percorso di questo ultimo emendamento approvato in Commissione ha visto SOI esprimersi al massimo delle sue potenzialità per poter attuare una giusta e indispensabile modifica della legge in avanzato iter legislativo. Il concetto è sempre stato semplice trasparente e chiaro: dare al giudice uno strumento valido per giudicare al meglio – illustra soddisfatto il presidente SOI, Matteo Piovella.Chi mai può contestare ed opporsi alla necessità di inserire nel Collegio dei Periti un componente esperto della materia (per l’oculistica ovviamente un medico oculista) per ottenere sentenze giuste ed equilibrate?Per l’oculistica, la legge attuale ha portato gravi problematiche dovute all’impreparazione dei periti convenuti in giudizio. In tempi non lontani, all’università, l’esame di oculistica era facoltativo, e ancora oggi la maggioranza dei medici in tutto il mondo, ignora i cambiamenti e la rivoluzione tecnica e tecnologica operata negli ultimi 40 anni. SOI ha lavorato incessantemente e fin dalle prime audizioni ottenute, quando Teresio Avitabile, Segretario SOI, ha sostenuto con ragionevolezza e determinazione la necessità di questa civile e appropriata indicazione, contrastando tutte le forti azioni di lobbying attuate da chi voleva concentrata ogni decisione nelle proprie mani, anche a discapito di una giustizia migliore – spiega Matteo Piovella.Aver ottenuto l’obbligo di allargamento del Collegio dei Periti a professionisti esperti della materia del contendere per tutti i giudizi sulla malpratica medica, senza un preliminare vaglio sulla complessità del caso (si pensi all’operazione di cataratta, come avrebbe potuto essere classificata da un giudice inesperto della questione), permetterà ai giudici di esercitare una giustizia migliore a salvaguardia dei pazienti e dei medici.I lavori della Commissione Sanità del Senato sono terminati e il provvedimento passerà ora all’esame dell’Aula. Una volta licenziato il DDL dovrà quindi tornare all’esame della Camera per la definitiva approvazione che dovrebbe avvenire al più tardi nei primi mesi del nuovo anno. SOI continuerà a monitorare lo stato dei lavori al fine di pervenire all’approvazione di una nuova Legge sulla responsabilità sanitaria, che non sarà la migliore possibile, ma che rappresenterà comunque un passo in avanti rispetto alla situazione attuale, proprio grazie al contributo fornito da SOI.SOI, pur consapevole delle difficoltà già incontrate, rimane impegnata per dare il proprio contributo ad altre indispensabili modifiche. Parliamo dei 5 anni di retroattività per attivare denuncia, che per dare certezze giudiziali e assicurative devono essere vincolati alla data dell’evento stesso. Inoltre per SOI risulta non attuabile discriminare tra professione pubblica e privata, tra azione contrattuale ed extracontrattuale, pena situazioni di incompatibilità costituzionale.
Il nostro sistema ha necessità indispensabile e improrogabile di recuperare il rapporto fiduciario tra medici e pazienti. Il non raggiungimento di questo obiettivo in tempi brevi comporterà il collasso del Sistema Sanitario Nazionale già fortemente penalizzato dalla mancanza di indispensabili risorse economiche – conclude Matteo Piovella.
