Salute nuove cure e situazione – ipertensione – obesità – assistenza infermieristica

Notizie dal Congresso Società Italiana di Medicina Interna SIMI 2024 – 125° congresso nazionale – 11 / 13 ottobre a Rimini.

” … L’infarto potrebbe venire dall’intestino… ” e tante altre novità e nuove linee guida per la nostra salute.

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Professor Giorgio Sesti, presidente SIMI

L’obesità ?

Una patologia da internisti

‘Obesity first’ sembra essere il nuovo mantra di tanti specialisti, grazie all’arrivo di terapie finalmente efficaci contro l’obesità e patologie correlate.

I farmaci basati sulle incretine, e in particolare i GLP-1 analoghi e di nuovissimi dual agonist (analoghi recettoriali di GLP-1 e GIP), si stanno infatti rivelando sempre più multi-tasking, in grado cioè, oltre che di

curare diabete e obesità (che è quello per cui sono nati),
anche di fare da scudo alle malattie cardiovascolari,
all’insufficienza renale,
alle epatopatie croniche,
a tanti tumori,
alle apnee da sonno,
alla degenerazione artrosica delle articolazioni
e forse anche alle demenze e al Parkinson.

E non passa giorno senza che questa lista non si allunghi. Ma è proprio in virtù di questi loro effetti quasi a 360°, che gli internisti, specialisti esperti della gestione delle co-morbilità e delle poli-patologie, si propongono come i più ‘vocati’ e titolati per usare questi farmaci.

Per trattare non solo l’obesità, ma anche tutte le sue complicanze e co-morbilità correlate.

L’obesità, da disciplina un po’ negletta è balzata negli ultimi tempi agli onori della cronaca.

E non solo per i suoi numeri da capogiro (a convivere con questa condizione è oltre un miliardo di persone nel mondo e più del 10% degli italiani, cioè 4 milioni di connazionali, mentre altri 17 milioni sono in sovrappeso), ma anche perché finalmente i medici hanno a disposizione farmaci realmente efficaci per trattare l’obesità e il sovrappeso. “Come spesso accade in medicina – riflette il professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Medicina Interna SIMI – la scoperta di nuovi farmaci fa accendere i riflettori su

patologie e vie metaboliche prima un po’ trascurate, per il fatto che fossero sostanzialmente orfane di terapie.

Gli esempi vanno dalla scoperta delle statine per il trattamento del colesterolo alto, agli ACE-inibitori per il trattamento della pressione. E adesso è il momento degli analoghi recettoriali del GLP-1 e dei dual agonist per il trattamento dell’obesità”. Sono lontani i tempi in cui l’obesità veniva considerata solo un problema estetico e una patologia da ‘scarsa volontà’.

“L’obesità è non solo un fattore di rischio – spiega il professor Sesti – ma una vera e propria malattia, cronica, ingravescente, recidivante, come riconosciuto da tante organizzazioni internazionali e società scientifiche. In più è circondata da una costellazione di patologie (co-morbilità e complicanze)”.

Oggi, per la prima volta nella storia, medici e pazienti hanno finalmente a disposizione dei farmaci che mimano l’azione di ormoni intestinali naturali (GLP-1 e GIP). E si tratta di terapie altamente efficaci e con un buon profilo di sicurezza. Ma c’è di più. “Il vero elemento di novità e di serendipity che stiamo scoprendo di giorno in giorno – ricorda il professor Sesti – è che questi farmaci non fanno solo quello per il quale erano stati messi a punto, cioè trattare il diabete tipo 2, migliorando la secrezione insulinica e trattare l’obesità rallentando lo svuotamento gastrico (che dà un senso di sazietà) e agendo sui centri cerebrali della fame e della sazietà. Gli studi condotti in questi anni hanno infatti dimostrato che questi farmaci hanno anche effetti di protezione cardiovascolare (riducono l’aterosclerosi, la pressione arteriosa, riducono l’assorbimento post-prandiale dei lipidi, migliorano l’azione cardiaca) e renale (riducono la perdita di proteine con le urine e il declino della funzionalità renale). Ma non solo. C’è anche tutta una costellazione di nuove osservazioni sugli effetti benefici di questi farmaci, che si estende ad altri organi e apparati. Potrebbero ad esempio proteggere anche dalle patologie neurodegenerative (sono in corso numerosi trial clinici per valutare i loro effetti su demenza e Parkinson). Molto interessante è anche tutto il filone di studi sulla steatosi epatica – prosegue il professor Sesti – Questi farmaci non si limitano a ridurre l’infarcimento di grasso nel fegato, ma limitano la progressione del danno epatico verso la fibrosi e la cirrosi”.

Anche in questo caso, sono in corso una serie di trial, che dovranno confermare le osservazioni fatte sulle persone con diabete trattate per anni con questi farmaci. Queste nuove terapie insomma non si limitano insomma a trattare l’obesità, ma correggono anche tutte le condizioni che hanno nell’obesità il principale fattore di rischio, come il diabete tipo 2.

L’obesità è inoltre uno dei principali fattori di rischio per l’ipertensione, per la dislipidemia e per le patologie epatiche, dalla steatosi epatica (o MAFLD/MASH), alla cirrosi.

Questi nuovi farmaci hanno dunque un effetto protettivo su molti organi e contro molte patologie (comprese quelle tumorali) e sembrano dunque proprio la bacchetta magica a misura di internista. “L’obesità – conclude il professor Sesti – è una concatenazione di tante patologie diverse e dà un interessamento multiorgano. E l’unico ‘specialista degli specialisti’, come ricorda anche il logo della nostra società scientifica, ‘In uno omnia’ (in un solo specialista, tutte le specialità), è l’internista. Perché nella pratica clinica di tutti i giorni è l’internista che diagnostica, tratta e segue tutti questi fattori di rischio e condizioni ‘trasversali’ all’obesità. E, per uscire dall’ambito dell’auto-refenzialità, non è un caso che ogni volta che viene immesso sul mercato un nuovo farmaco per il trattamento di poli-patologie, oltre agli specialisti di settore, l’AIFA chiede sempre il parere dell’internista, lo specialista delle poli-patologie e della complessità”.

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Professor Giovambattista Desideri, Segretario SIMI

Ipertensione:

sono 25-28 milioni gli italiani da attenzionare
secondo le nuove linee guida europee

L’ipertensione è una delle patologie che l’internista si trova più spesso ad affrontare. Una condizione tanto frequente (a soffrirne è un italiano su tre, mentre il 17% è borderline, cioè in ‘pre-ipertensione’), quanto sfidante per gli obiettivi terapeutici da raggiungere. Le nuove linee guida per l’ipertensione, appena rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia e che fanno seguito a quelle della Società Europea dell’Ipertensione (pubblicate nel 2023) avranno un impatto sulla pratica clinica quotidiana degli internisti e dei pazienti italiani, anche perché

allargano la platea delle persone (ipertesi e con ‘pressione elevata’ da attenzionare a 25-28 milioni di italiani.

All’argomento è dedicata un’intera sessione del 125° congresso della Società Italiana di Medicina Interna SIMI, in programma a Rimini dall’11 al 13 ottobre prossimi. Ne abbiamo parlato con il professor Giovambattista Desideri, segretario della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) e ordinario di Medicina interna e Geriatria alla Sapienza Università di Roma.

L’ipertensione è un campo di interesse storico degli internisti, oltre che una delle condizioni che quotidianamente i medici si trovano ad affrontare negli ambulatori e nei reparti di medicina interna. E non a caso, un’intera sessione del 125° congresso nazionale della Società Italiana di Medicina Interna SIMI sarà dedicata proprio alle novità di diagnosi e terapia dell’ipertensione, anche alla luce delle nuove linee guida europee. A distanza di appena un anno dalle nuove linee guida della Società Europea dell’Ipertensione (ESH), a fine agosto 2024, sono arrivate anche le linee guida sull’ipertensione ‘firmate’ dalla Società Europea di Cardiologia; è l’epilogo di un ‘divorzio’ annunciato tra le due società scientifiche europee che, fino al 2018, avevano siglato congiuntamente le linee guida sull’ipertensione.

“La principale novità delle linee guida sull’ipertensione della Società Europea di Cardiologia – sottolinea il professor Giovambattista Desideri – riguarda

l’introduzione di una nuova categoria, quella delle persone a ‘pressione elevata’ che si collocano tra quelle francamente ‘ipertese’ e quelle ‘normotese’.

La prima conseguenza per noi internisti riguarderà dunque il numero delle persone da ‘attenzionare’. In Italia vivono circa 18 milioni di ipertesi, molti dei quali non perfettamente controllati. Ma adottando la nuova classificazione della Società Europea di Cardiologia, le persone da attenzionare in quando ipertese o con ‘pressione elevata’ diventano molte di più, più o meno la metà dell’intera popolazione. Basti pensare che secondo i dati del ‘Progetto Cuore’ dell’Istituto Superiore di Sanità la pressione media della popolazione italiana nella fascia di età 35-74 anni è di 132/77 mmHg, valori inquadrabili per l’appunto come pressione elevata”.

Le nuove categorie in base alla pressione. Gli ‘ipertesi’, anche con le nuove linee guida, restano quelli con una pressione da 140/90 mmHg in su. “Su questo – spiega il professor Desideri – non ci sono grandi novità rispetto al pregresso.

Al di sopra di questi valori scatta immediatamente l’indicazione al trattamento sia non farmacologico (attività fisica regolare, riduzione dell’apporto calorico, riduzione del sale, smettere di fumare, e così via), che farmacologico.

Sotto i 120/70 mmHg si rientra nella categoria della pressione ‘normale’ e questi soggetti non vanno trattati. Ma, in una logica di prevenzione, ha senso tenerli sotto controllo, magari ogni 2-3 anni per valutare che non sviluppino nel tempo ipertensione”. Nelle ultime linee guida ESC viene introdotta – e questa è una delle principali novità – una categoria del tutto nuova, quella dei soggetti con ‘pressione elevata’ (il range è 120-139 mmHg per la massima e 70-89 mmHg per la minima).

“In realtà – spiega il professor Desideri – si tratta di una categoria di pressione che è sempre stata molto attenzionata dagli internisti, perché l’ipertensione non è mai un fenomeno ‘on-off’, un interruttore, ma un parametro biologico con una relazione lineare e continua con gli eventi cardiologici (il rischio di ictus e infarti in altre parole non scompare improvvisamente sotto i 140/90 mmHg di pressione). Le nuove linee guida ESC fanno dunque una distinzione in tre gruppi: quello certamente da trattare (gli ipertesi, sopra 140/90 mmHg); quello certamente da non trattare, ma da seguire nel tempo (i ‘normotesi’ sotto 120/70 mmHg); quello da attenzionare ed eventualmente da trattare, sulla base di quello che c’è ‘intorno’ a quel paziente (persone con ‘pressione elevata’). “Se i pazienti con pressione elevata – spiega il professor Desideri – presentano un profilo di rischio cardiovascolare aumentato (per presenza di diabete, dislipidemia, sovrappeso/obesità, insufficienza renale, pregresso infarto, e altro ancora, oppure desunto dalle carte del rischio cardiovascolare) allora c’è l’indicazione al trattamento, pur non rientrando nella categoria degli ipertesi.

Questione di parole. Nelle linee guida 2023 della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) non esiste la categoria ‘pressione elevata’, ma c’è quella di significato analogo detta di ‘pressione normale-alta’ o di ‘pre-ipertensione’ (130-139 mmHg per la sistolica e 85-89 per la diastolica), una categoria comunque da attenzionare ed eventualmente da trattare. “A cambiare dunque, con le linee guida ESC 2024 – riflette il professor Desideri – più che il concetto, è il ‘wording’, che diventa più sensibilizzante. Con la definizione di paziente con ‘pressione elevata’ viene alzato il livello di attenzione su questi soggetti ancora non ancora francamente ipertesi, ma da inquadrare con attenzione, considerando il loro rischio cardio-vascolare in maniera più strutturata, per decidere se iniziare comunque un trattamento antipertensivo”.

I target da raggiungere. Dalle linee guida ESC emerge un atteggiamento di trattamento più intensivo (o aggressivo) perché l’obiettivo da raggiungere con le terapie è fissato a 120-129 (ma più spostato verso il 120).

“Naturalmente, nel caso del paziente anziano o del fragile, è prevista una maggiore cautela; in questo caso la nuova parola d’ordine dell’obiettivo terapeutico è ‘ALARA’ (‘As Low As Reasonably Achievable’), cioè il valore quanto più basso, ragionevolmente raggiungibile in quella particolare persona, concetto che introduce una personalizzazione negli obiettivi pressori da raggiungere col trattamento in relazione alle specifiche caratteristiche del singolo individuo, secondo un approccio gestionale che da sempre è proprio dell’internista”.

Cosa cambia per l’internista italiano. “Gli internisti – ricorda il professor Desideri – conoscono molto bene i contenuti delle linee guida sull’ipertensione arteriosa, perché da sempre contribuiscono in modo sostanziale alla loro stesura. E d’altronde l’ipertensione è una patologia squisitamente internistica perché dietro i cosiddetti millimetri di mercurio (mmHg), c’è tutto un mondo di co-morbilità estremamente variegato, che l’internista gestisce quotidianamente.

Spesso gli ipertesi hanno anche il diabete o la dislipidemia, hanno malattie cardiovascolari, renali, e altro ancora e l’internista è lo specialista che, per estrazione culturale, è abituato a valutarli a 360° secondo l’approccio ‘olistico’, globale, tipico della medicina interna.

Non a caso le linee guida riportano un cartoon sulla ‘patient-centered care’, sulla cura incentrata sul paziente, che invita a valutare non solo i ‘millimetri di mercurio’, ma tutto quello che c’è intorno al paziente, ratificando di fatto quello che l’internista fa da sempre”.

Semplificare la terapia. Altro elemento molto ‘internistico’ è il problema dell’aderenza terapeutica. Questi pazienti spesso devono prendere più farmaci, sia per controllare la pressione arteriosa che per le comorbilità associate. “Sia le linee guida dell’ESC che quelle dell’ESH – ricorda il professor Desideri – raccomandano di utilizzare le associazioni pre-costituite, cioè una pillola che contiene due o tre principi attivi.

Oggi c’è sempre più interesse anche rispetto alla cosiddetta poli-pillola, cioè a più farmaci di categorie diverse (ad esempio antipertensivi e contro il colesterolo), contenuti all’interno della stessa pillola.

Anche in questo caso lo scopo è di semplificare la vita del paziente e migliorare l’aderenza terapeutica”.

“La maggiore enfasi posta dalle nuove linee guida ESC sulle condizioni di pressione arteriosa borderline ovvero ‘pressione elevata’ – sottolinea il professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Medicina Interna SIMI – rientra nella visione che una efficace prevenzione primaria deve essere in grado di identificare e trattare i fattori di rischio cardio-metabolici il più precocemente possibile con un approccio globale (olistico). L’internista è pertanto la figura di specialista capace di prendersi cura di persone con molteplici fattori di rischio cardio-metabolici, di eseguire una corretta profilazione del rischio di eventi clinici, di valutare se vi sono segni iniziali di danno di organo e di trattare i diversi fattori di rischio valutando le interazioni dei farmaci e scegliendo le migliori strategie terapeutiche alla luce delle preferenze e delle attitudini delle persone”.

Dove vivono gli ipertesi d’Italia.

A nord sono soprattutto gli uomini a fare i conti con la pressione alta, mentre al sud ne soffrono di più le donne. E molti (fino al 27%) sono ipertesi senza saperlo, di solito perché non misurano mai la pressione.

Ma anche gli ipertesi ‘ufficiali’, quelli consapevoli e trattati farmacologicamente spesso non raggiungono i valori pressori ‘target’ della terapia. Anzi, gli ipertesi trattati in modo adeguato sono la minoranza: 1 su 4 al Nord, 1 su 3 al Centro (33%) e al Sud (29%);

le donne sembrano andare un po’ meglio (quelle trattate in maniera adeguata sono il 36-40% a nord, il 40% al centro e il 37% al sud) (fonte: Italian Health Examination nell’ambito del ‘Progetto Cuore’ – Istituto Superiore di Sanità, 2023). La situazione dell’ipertensione in Italia insomma è tutt’altro che soddisfacente. Eppure, la posta in gioco è molto alta: la riduzione di 10 mmHg di pressione sistolica (o di 5 mmHg di diastolica) riduce il rischio di ictus del 40% e quello di infarto e patologie coronariche del 20-25%.

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Francesco Violi, presidente onorario SIMI

L’infarto potrebbe ‘venire’ dall’intestino. Allo studio nuove strategie di terapia anti-trombotica

Un nuovo filone di ricerca tutta made in Italy ha scoperto un nuovo ‘colpevole’, alla base di infarti e ictus, annidato in un’alterazione del microbiota intestinale.

Si tratta del lipopolisaccaride, presente in alcuni batteri ‘cattivi’; questa sostanza può attraversare la barriera intestinale ed arrivare nel sangue, trasportato dal colesterolo ‘cattivo’ che sfrutta come cavallo di Troia per entrare nelle arterie, dove innesca i processi che portano alla trombosi. Sono già allo studio terapie per contrastare questo nuovo meccanismo di malattia.

Ne parlerà al congresso della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) il professor Francesco Violi, presidente onorario della SIMI e professore emerito della ‘Sapienza’ Università di Roma e autore di queste ricerche.

L’arteriosclerosi è una malattia multifattoriale, associata a tanti fattori di rischio, i più noti dei quali sono il fumo, il diabete di tipo 2, l’obesità, la sindrome metabolica, l’ipertensione e l’aumento del colesterolo LDL.

Un gruppo di ricercatori italiani, diretto dal professor Francesco Violi, ha scoperto

un nuovo insidioso meccanismo di malattia, una nuova via di comunicazione diretta che parte dall’intestino e arriva al cuore e alle principali arterie dell’organismo.

Su questa ‘autostrada dell’aterosclerosi’ viaggia una sostanza che, dopo aver attraversato la parete dell’intestino, si va a localizzare sulle arterie, dove innescando una serie di meccanismi,

può portare alla trombosi, quelle che causa l’infarto, ma anche l’ictus e altre complicanze dell’aterosclerosi.

“Il ‘colpevole’ sul quale si è appuntata la nostra attenzione è il lipopolisaccaride (LPS) – spiega il professor Francesco Violi, che terrà una lettura sull’argomento al prossimo congresso della SIMI – Si tratta di un componente (un glicolipide) della parete batterica dei batteri Gram negativi, come l’Escherichia coli.

Questa sostanza entra in circolo dopo aver attraversato la parete dell’intestino (‘traslocazione’) e si va a localizzare nella parete dell’arterie, dove

provoca un’infiammazione cronica di basso grado; questo danneggia nel tempo le arterie e richiama dal circolo sanguigno le piastrine che provocano la trombosi del vaso interessato.

Abbiamo già condotto sperimentazioni sugli animali, che hanno dimostrato come l’LPS abbia in effetti questa ‘vocazione’ trombotica”. Siamo insomma di fronte insomma ad un meccanismo finora inedito di trombosi.

“Ora è necessario capire come bloccarlo – afferma il professor Violi – per prevenire l’infarto e le altre forme di ostruzione arteriosa causati dal LPS. È una nuova via attraverso la quale si estrinseca il danno aterosclerotico (la trombosi) ed è una scoperta della ricerca italiana”.

Il primum movens di questo nuovo meccanismo di malattia è dunque

l’alterata permeabilità dell’intestino causata dalla disbiosi, cioè da un’alterazione del microbiota intestinale, che favorisce la traslocazione del lipopolisaccaride LPS nella circolazione generale; questo induce uno stato infiammatorio a livello della parete arteriosa che dà il via alla progressione dell’aterosclerosi, coinvolgendo non solo le cellule di rivestimento delle arterie (cellule endoteliali), ma anche i globuli bianchi e le piastrine, rendendole più prone a formare trombi.

“Il lipopolisaccaride – spiega il professor Violi – si muove nel circolo sanguigno ‘a bordo’ del colesterolo cattivo (LDL), che utilizza come ‘cavallo di Troia’ per penetrare nella parete delle arterie; la capacità del colesterolo di ‘infiammare’ le arterie potrebbe dunque essere dovuta non a lui direttamente, ma al LPS che stimola la produzione di radicali liberi dell’ossigeno (ROS), degli ossidanti che vanno ad infiammare la parete delle arterie e la danneggiano. Questo danno richiama poi le piastrine che formano un trombo, andando a interrompere il flusso del sangue all’interno di quell’arteria e dando quindi luogo a un infarto un ictus”.

Chi è più a rischio?

“La presenza di questi batteri ‘pericolosi’, che possono mandare in circolo l’LPS è

più probabile nei soggetti classicamente a rischio di infarto – spiega il professor Violi – cioè le persone con diabete o obesità ad esempio.

Gli individui dismetabolici presentano un’infiammazione intestinale cronica di basso grado che si associa ad una disbiosi intestinale, con prevalenza di batteri patogeni, come l’Escherichia coli. Abbiamo fatto esperimenti sull’animale obeso e siamo così arrivati a dimostrare che questa condizione si associa a disbiosi intestinale, ad aumento del LPS e ad aumentato rischio di trombosi”. Le possibilità di intervento, almeno in teoria, sono molte ma andranno naturalmente vagliate da una serie di studi clinici sull’uomo.

“Per ora possiamo fare solo ipotesi. Ci sono varie possibilità di prevenzione del danno da LPS che stiamo esplorando. Una possibilità – spiega il professor Violi – potrebbe essere quella di modulare la composizione della flora batterica intestinale, attraverso la somministrazione di probiotici e prebiotici. Un’altra possibilità, già sperimentata in studi animali, è quella di somministrare cicli di antibiotici intestinali non assorbibili per correggere la disbiosi; negli animali abbiamo ottenuto risultati molto interessanti.

Un’altra strada potrebbe essere quella di

bloccare l’azione dell’LPS una volta entrato in circolo, impedendogli di interagire con il suo recettore sulla parete delle arterie, per impedirgli di attivare tutta la cascata di eventi che porterà alla trombosi; stiamo già lavorando ad una possibile terapia farmacologica, che sfrutta l’LPS come nuovo target terapeutico anti-trombosi.

Potremmo infine anche pensare ad una possibile azione favorevole degli analoghi recettoriali del GLP-1 in questo contesto, visto che questi farmaci riducono la permeabilità intestinale e hanno un effetto di protezione cardiovascolare. Ma non ci sono prove in tale senso”.

“Questa importante serie di ricerche condotte da un gruppo di ricercatori italiani affiliati alla SIMI – sottolinea il professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Medicina Interna SIMI – sono la dimostrazione che soltanto il medico internista è capace di avere un approccio olistico clinico e sperimentale in grado di affrontare lo studio di patologie complesse e multifattoriali che richiedono conoscenze mediche trasversali a tante aree specialistiche” .

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Professor Gerardo Mancuso, vice-presidente SIMI

A rischio l’assistenza internistica negli ospedali.

Si va verso la ‘desertificazione’ dei reparti di medicina?

Gli internisti lanciano l’allarme:

se va avanti così non ci saranno più specialisti per coprire l’assistenza nei reparti di medicina interna e in pronto soccorso.

E sarà una catastrofe perché i reparti di medicina interna e di chirurgia generale sono la colonna portante anche degli ospedali più piccoli.

Quest’anno la medicina interna non ha fatto l’en plein nell’assegnazione delle borse di specializzazione (solo il 79% di quelle a disposizione sono state coperte) e mentre il turn over dei medici diminuisce (quelli che vanno in pensione non sono rimpiazzati), aumenta di pari passo il loro burn out.

Nel frattempo il pubblico manifesta un’ostilità crescente nei confronti dei camici bianchi e del personale sanitario, soprattutto al pronto soccorso e nei reparti.

Che certo non giova all’attrattività di questa specialità fondamentale negli ospedali. Come arginare la crisi della medicina interna e garantire un’assistenza internistica adeguata anche per il futuro?

Medici e infermieri sono sempre più i punchball della rabbia dei cittadini, la prima e più vulnerabile interfaccia di una sanità sempre più inadeguata a dare le risposte attese. Ma si tratta di un fenomeno non del tutto nuovo.

“Nel 2022 il Ministero della Salute ha istituito un ‘Osservatorio nazionale sulla sicurezza degli esercenti delle professioni sanitarie’ – ricorda il professor Gerardo Mancuso, vice-presidente della Società Italiana di Medicina Interna SIMI – con lo scopo di monitorare il fenomeno e promuovere delle garanzie. Sulla base di questa attività, nel 2023

sono stati registrati 16 mila casi di violenza (2/3 di tipo verbale, il 26% di tipo fisico) ai danni degli operatori sanitari.

Quelli maggiormente interessati da episodi di violenza sono stati gli infermieri, seguiti dai medici e dagli operatori socio-sanitari e in due casi su tre la violenza è stata perpetrata ai danni di donne (ma al sud prevalgono i casi di violenza sui maschi).

L’età delle persone aggredite è sotto i 50 anni e gli ambienti più a rischio sono il pronto soccorso, i reparti e i servizi psichiatrici. Nel 70% dei casi ad aggredire è stato un paziente, nel 28% i parenti”.

Contrariamente a quanto si possa pensare,

le Regioni più interessate sono quelle del Nord (soprattutto la Lombardia).

Le conseguenze di questi atti di violenza, oltre a quelle di ordine fisico, sono la comparsa di sintomi depressivi, di burn-out e la perdita di serenità sul lavoro, che può impattare sulle performance medico-infermieristiche. “I trigger più evidenti di questa ondata di violenza ai danni degli operatori sanitari – afferma il professor Mancuso – sono: il sovraffollamento del pronto soccorso, che vicaria sempre più spesso attività non pertinenti (manca un adeguato follow up delle malattie sul territorio, i pazienti non trovano punti di riferimento fuori dall’ospedale) e la riduzione del personale sanitario sanitari. Negli ultimi 8 anni c’è stata una contrazione di circa 15 mila medici e 20 mila infermieri. e questo contribuisce a determinare l’allungamento delle liste d’attesa e a scatenare l’impazienza di chi afferisce in PS, pretendendo una valutazione clinica immediata, a prescindere dal codice del triage”.

Una situazione ben evidente alla maggior parte dei dipendenti del Ssn che, interrogati in merito a quali potessero essere le principali cause del fenomeno-violenza, ha indicato il definanziamento del Ssn, seguito da carenze di ordine organizzativo. Cosa fare dunque? “Di recente il Consiglio dei Ministri ha approvato il decreto legge n. 137 (settembre 2024) – ricorda il professor Mancuso – che agisce su due fronti. Il primo è la modifica dell’articolo 635 del Codice Penale che stabilisce che questi comportamenti siano puntiti con una reclusione fino a 5 anni e una multa fino a 10 mila euro (ma se il reato viene agito da diverse persone, la punizione si aggrava); l’altra modifica riguarda gli articoli 380 e 382 bis del Codice di Procedura Penale che prevedono l’arresto in flagranza o in differita di chi ha commesso il reato. Il terzo punto inserito nel DL è che, nella prossima finanziaria saranno destinate risorse economiche destinate alla videosorveglianza dei pronto soccorso e degli ambienti di lavoro”.

Ma può bastare l’effetto deterrente della legge ad arginare gli episodi di violenza contro il personale sanitario? “Si tratta di un fenomeno complesso – afferma il professor Mancuso – che non si può affrontare solo con una legge, per quanto corretta dal punto di vista tecnico. Questi episodi sono anche espressione delle difficoltà che sta attraversando il Ssn, difficoltà che riguardano i numeri, cioè la contrazione delle risorse umane, il definanziamento del Ssn, quindi l’impossibilità di accedere con facilità alle attività diagnostiche e terapeutiche che il paziente si aspetta di ricevere. Si tratta peraltro di criticità che non riguardano solo l’Italia, ma che sono più o meno diffuse in tutti i Paesi europei.

A questo va aggiunto un diffuso atteggiamento di aggressività delle persone caratteristico dei nostri tempi, derivante anche da una crisi generale della salute mentale”.

Una sanità in burn out dunque, per quanto concerne chi è già dentro il sistema e sempre meno attrattiva per le nuove leve, come racconta la storia delle tante borse di specializzazione che non vengono assegnate in seguito al concorso annuale. “Le cause di questo fenomeno – sostiene il professor Mancuso – sono tante e vanno ricercate nei

– carichi di lavoro eccessivi, negli stipendi inadeguati al costo della vita ma soprattutto al tipo di responsabilità e di impegno che il lavoro di medico e di infermiere comportano, nelle difficoltà di carriera.

Lavorare in ospedale in Italia oggi significa una vita di grandi sacrifici per uno stipendio che è inferiore fino al 40-50% rispetto ad altri Paesi europei, come la Francia. Ma differenze importanti si riscontrano anche tra il Nord e il Sud d’Italia; chi lavora in un ospedale del Nord-Est lavora molto di più che in quelli del Sud e questo genera una migrazione di personale medico e infermieristico che va ad impoverire sempre più il Sud”.

Una sanità insomma sempre più orientata al privato, come si intuisce anche dalle scelte dei neo-medici, che sembrano prediligere nettamente le specialità con maggior sbocco nel privato, mentre altre sembrano destinate all’estinzione (microbiologia, biochimica patologia clinica, radioterapia, medicina e cure palliative, medicina nucleare, medicina d’emergenza urgenza, ecc.).

“I giovani medici – afferma il professor Mancuso – sono meno attratti dalla sanità pubblica e lo dimostrano due dati su tutti: la riduzione del numero di specializzandi in medicina interna (quest’anno è stato coperto solo il 79% dei posti di specializzazione) e in chirurgia generale (assegnato solo il 51% dei posti di specializzazione). Queste due specialità, molto ambite e ritenute prestigiose in passato, oggi risultano sempre meno attrattive per i giovani. Ma andando avanti così nel prossimo futuro non saremo più in grado di gestire gli ospedali dedicati a queste attività. I 1.050 reparti di medicina interna in Italia devono essere gestiti da specialisti internisti; ma se manca il turn over perché i giovani non vogliono più fare gli internisti, in futuro assisteremo ad un’ulteriore contrazione dell’offerta assistenziale. E forse non dovremo neppure aspettare i prossimi anni. Già un’analisi di qualche anno fa evidenziava una contrazione del 22-23% delle risorse umane all’interno delle medicine interne”.

Come fare per invertire questa tendenza? “È un argomento di ordine sindacale e non a caso la SIMI ha invitato al suo congresso annuale, per la prima volta, anche un rappresentante dei vertici sindacali (Ignazio Ganga, segretario confederale della CISL) – ricorda il professor Mancuso – Per una società scientifica come la SIMI, che si occupa di valorizzare le attività assistenziali e l’organizzazione del lavoro, queste tematiche hanno un peso importante. E certo, la soluzione non è facile. La ricetta di aumentare gli stipendi sarebbe molto facile, ma non basta perché andrebbe affrontata anche l’evidente disorganizzazione del lavoro, dovuta anche al fatto che l’ospedale continua a farsi carico di attività che dovrebbero essere gestite dal territorio. Abbiamo deciso dunque di interrogare il sindacato su questo tema, che riguarda la salute dell’intera nazione. Se la SIMI prepara bene i propri giovani per affrontare in modo adeguato la professione, ma poi il lavoro non è ben organizzato, se mancano i presupposti per lavorare in serenità e applicare le conoscenze scientifiche, anche le risposte di salute in futuro saranno meno performanti”.

“Non c’è ospedale, anche il più piccolo – ricorda il professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Medicina Interna SIMI – che non abbia un reparto di medicina e uno di chirurgia; questo lo prevede la normativa attuale, ma anche la nuova riforma del Ssn disegnata dal Pnrr. L’internista insomma è uno specialista presente in ogni ospedale. Ma la medicina interna è in crisi, così come lo sono anche tutte le specialità che richiedono il lavoro di corsia, di reparto, per non parlare dell’emergenza urgenza.

Non è più possibile non affrontare i problemi alla base di questa fuga: stipendi inadeguati, il burn out, le denunce crescenti per colpa o risarcimento danni, le aggressioni.

E in questo la politica deve intervenire: servono maggiori investimenti sul personale, una legge ancora più adeguata rispetto alle richieste di risarcimento danni per le attività mediche, che comprenda la depenalizzazione completa (fatta eccezione per dolo e colpa grave); una maggiore sorveglianza, sicurezza e prevenzione delle aggressioni, mettendo personale delle forze dell’ordine in tutti i pronto soccorso.

Occorre insomma ridare dignità e un riconoscimento economico adeguato a chi svolge un’attività così pesante e di responsabilità. È l’unica via per far tornare ad essere appealing la medicina interna e quella d’emergenza-urgenza. Quello che chiediamo è di essere messi in condizione di interpretare al meglio la vera missione del medico, che è quella di far trovare, a chi ne ha bisogno, risposte ai suoi problemi”.